용종제거 보험청구 – 실비보험 청구 가능한 경우와 방법 총정리

용종제거 보험청구 – 실비보험 청구 가능한 경우와 방법 총정리

건강검진이나 대장내시경 도중 흔히 발견되는 용종(폴립).
이게 암은 아니라도 암으로 발전할 수 있는 전암성 병변이기 때문에
검사 중에 바로 제거하는 경우가 많습니다.
그런데 이 용종제거, 과연 실손의료보험(실비보험)으로 청구가 가능할까요?

이번 글에서는 용종제거 시 실비보험 청구 가능 여부, 청구 가능한 조건과 서류,
주의할 점까지 현실적으로 정리해드립니다.

---

✅ 1. 용종제거 실비보험 청구 가능한가요?

정답: 경우에 따라 다릅니다.
핵심은 "용종제거가 치료 목적이냐, 건강검진 중 발견된 예방 목적이냐"입니다.

상황 보험 청구 가능 여부

증상(복통, 혈변 등)으로 병원 방문 → 대장내시경 + 용종 제거	✅ 가능 (치료 목적)
정기 건강검진 중 용종 발견 → 즉시 제거	✅ 가능 (제거는 치료 행위로 간주)
회사 건강검진 목적 대장내시경 → 용종 제거 없이 검사만 함	❌ 불가능 (검사만 예방 목적)

✔ 예방 목적 검사는 실비 청구 불가
그러나 용종 제거 자체는 치료 행위로 간주돼 청구 가능합니다.

---

✅ 2. 실비보험에서 인정받는 진단서/소견서 예시

• “용종으로 인한 치료 필요성 있음”
• “복통 및 출혈 증상으로 대장내시경 시행”
• “대장용종 제거 시술 시행, 조직검사 결과 전암성 병변 확인됨”

✔ 용종이 단순 비정상 조직이 아닌, 질환으로 명시되어야 보장 가능성 ↑

 

---

✅ 3. 실비보험 청구 가능한 항목 정리

항목 청구 가능 여부 비고

내시경 비용	❌ (검진 목적이면 보장 제외)
용종 제거 수술비	✅ 가능 (치료 목적 인정)
조직검사 비용	✅ 가능
진단서 발급비	✅ 일부 보험사는 지급
마취비용 (수면비 등)	보험사별 상이 (일부 보장, 일부 제외)

 

---

✅ 4. 실비보험 청구를 위한 준비 서류

• 진단서 또는 의사 소견서 (질병코드 포함)
• 진료비 세부 내역서 (어떤 항목에 비용이 들어갔는지 확인 가능해야 함)
• 진료비 영수증
• 보험금 청구서 (보험사 양식)
• 신분증 사본, 통장 사본

✔ 수술명이 '대장용종 절제술' 또는 'EMR' 등으로 명확히 나와야 보험사에서 인정됩니다.

 

---

✅ 5. 보험사에서 거절당할 수 있는 사례

• 진단서 없이 영수증만 제출한 경우
• 건강검진 목적임을 스스로 밝힌 경우
• 질병코드가 아닌 '건강검진 코드'로 진료비 처리된 경우
• 용종 제거가 아닌 단순 조직검사만 받은 경우

✔ 보험사에 제출할 진단서에는 반드시 “치료 목적”임을 명시하는 것이 중요합니다.

---

✅ 6. 청구 시기와 방법

구분 내용

청구 시기	진료일로부터 3년 이내 청구 가능
청구 방법	모바일 앱, 이메일, 우편, 지점 방문 등
심사 기간	서류 이상 없으면 보통 3~5일 이내 지급

대부분 보험사는 모바일 앱에서 간단하게 서류 첨부 후 접수 가능하므로,
복잡하지 않게 진행할 수 있어요.

 

---

마무리 요약

항목 핵심 정리

치료 목적 용종 제거	✅ 실비보험 청구 가능
건강검진만 받았다면	❌ 보험 청구 불가
필요한 서류	진단서, 진료비 내역서, 영수증 등
청구 팁	질병코드, 수술명, 치료 목적 명시 필수
청구 시기	진료일로부터 3년 이내 가능

---

“그냥 검진이었는데… 용종이 있어서 제거했어요”
이 경우에도 용종 제거 시술은 치료 목적이기 때문에 대부분 보험금 청구가 가능합니다.
단, 진단서에 어떻게 적혀 있는지가 핵심이니 꼭 병원에 질병코드 포함된 소견서를 요청해서 챙기세요.